Resumo

A Artroplastia Reversa Total do Ombro altera a biomecânica normal do ombro, diferente de uma prótese convencional onde sua superfície côncava situa-se na cavidade glenoidal e a superfície esférica é a cabeça umeral e tem dependência dos músculos do manguito rotador, a RTSA tem essa relação biomecânica inversa e se torna dependente do músculo deltoide. Diversos estudos mostram sua eficácia no pós operatório a curto e médio prazo, com algumas variabilidades de posicionamento do componente umeral, medialização ou lateralização do centro de movimento e entalhe escapular gerado, alterando os resultados funcionais e amplitude de movimento. Objetivo: Verificar os resultados funcionais de pacientes que foram submetidos a artroplastia reversa do ombro. Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão de literatura com base nas plataformas de busca PEDro, PubMed, LILACS, Scielo, Bireme e Medline no período de 2009 a 2019, e descritores nos idiomas português e inglês.

Palavras-chave: Prótese Reversa do Ombro, Artroplastia Reversa do Ombro, Amplitude de movimento.

Abstract

Total Reverse Shoulder Arthroplasty alters the normal biomechanics of the shoulder, unlike a conventional prosthesis where its concave surface is located in the glenoidal cavity and the spherical surface is the humeral head and is dependent on the rotator cuff muscles , RTSA has this inverse biomechanical relationship and becomes dependent on the deltoid muscle. Several studies show its efficacy in the postoperative period in the short and medium term, with some variability of positioning of the umeral component, medialization or lateralization of the center of motion and scapular notch generated, altering the results and range of motion. Objective: To verify the functional results of patients who underwent reverse shoulder arthroplasty. Materials and methods: This is a literature review based on the search platforms PEDro, PubMed, LILACS, Scielo, Bireme and Medline in the period from 2009 to 2019, and descriptors in the languages Portuguese and English.

Keywords: Reverse shoulder prosthesis, reverse shoulder arthroplasty, range of motion.

Introdução

A articulação do ombro é complexa e instável, permitido grandes arcos de movimento em seus respectivos planos, é muito suscetível a lesões, traumáticas ou atraumáticas. Sua congruência provém dos estabilizadores estáticos constituídos pelo lábio glenoidal, complexo ligamentar, cápsula articular e pressão hidrostática negativa; A estabilização dinâmica é feita pelo manguito rotador, composto pelos músculos: supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular. (Neumann, 2018).

O manguito rotador tem por função controlar grande parte da artrocinemática ativa da articulação GU. As forças produzidas pelo manguito rotador não só giram ativamente a cabeça do úmero, mas também a comprimem e centralizam contra a cavidade glenoidal. Em nenhum outro lugar do corpo tantos músculos formam uma parte estrutural tão íntima da estrutura periarticular de uma articulação (Neumann, 2018).

A prótese reversa original de Paul Grammont introduzida em 1985 revolucionou a artroplastia do ombro. Este sistema focou em quatro princípios-chave necessários para fornecer uma construção estável enquanto permite que o deltoide compensar um manguito rotador ausente: primeiro princípio o centro da rotação deve ser fixa, distalizada e medializada ao nível da superfície glenóide; segundo, a prótese deve ser inerentemente estável; terceiro, o braço de alavanca do deltóide deve ser eficaz no começo do movimento; e quarto, a glenosfera deve ser grande e o copo umeral pequeno para criar um meio semiconstruído articulação. Embora o centro da articulação glenoumeral rotação foi medializada no desenho inicial, permaneceu lateral à superfície glenóide nativa. Segunda geração da prótese de Grammont, o Delta III, corrigido para esta limitação alterando a glenosfera. A placa de base incluía um pino de pressão e dois parafusos divergentes de 3,5 mm especificamente angular para resistir às forças de cisalhamento na interface osso-implante. O componente umeral apresentava um corpo pequeno, cobrindo menos da metade da glenosfera, orientada quase horizontalmente com um ângulo não-anatômico do eixo do pescoço de 155º. Embora as gerações modernas da prótese reversa do ombro variam em detalhes específicos do projeto, eles continuam aderindo aos princípios fundamentais de Grammont (Berliner, 2014).

 A Artroplastia Reversa Total do Ombro altera a biomecânica normal do ombro, diferente de uma prótese convencional onde sua superfície côncava situa-se na cavidade glenoidal e a superfície esférica é a cabeça umeral e tem dependência dos músculos do manguito rotador, a RTSA tem essa relação biomecânica inversa e se torna dependente do músculo deltóide. O deltóide, movimenta e estabiliza a articulação do ombro. Os movimentos das diferentes porções do deltoide interagem de forma sinérgica ou antagônica, dependendo da porção específica e da posição do úmero. O deltoide é o mais importante abdutor do ombro. A abdução é primariamente iniciada e mantida pela porção acromial. Tanto a porção clavicular quanto a espinal funcionam como adutoras até 60 graus e abdutoras acima de 60 graus. Além disso, a porção clavicular causa uma rotação interna e anteversão, e a porção espinal rotação externa e retroversão (DRAKE, 2010).

A escolha do nome prótese reversa total do ombro Delta, por Grammont, enfatiza a importância do músculo deltóide. Foi desenvolvido para otimizar resultado, fazendo um melhor uso do restante da musculatura do paciente. O sistema foi projetado para re-tensionar e reposicionar o deltóide em relação ao centro da articulação rotação. Um centro de rotação medializado aumenta a braço momento deltóide em 20% a 42% e recruta adicional fibras do deltóide anterior e posterior para servir como abdutores. Comparado com a anatomia nativa, o deltoide braço momento de abdução em um ombro reverso tem muita maior flutuação aos 90 graus de abdução, a posição em que o peso do braço cria sua maior momento adutor. A produção aprimorada de torque capacidade do deltóide, particularmente no início abdução, pode compensar comprometimento no início torque resultante da deficiência do supraespinhal. Um centro distalizado de rotação restaura a tensão a um deltóide encurtado no cenário da artropatia por ruptura do manguito, efetivamente melhorando a eficácia do músculo em aproximadamente 30%. Além disso, distalização do centro de rotação é necessário fornecer espaço para o úmero proximal, permitindo amplitude de movimento menos restrita (Berliner, 2014).

As indicações para a realização da RTSA é dada pelas seguintes patologias: Osteoartrite, Artrite reumatóide, Osteonecrose, fraturas complexas da cabeça do úmero e a principal, artropatia do manguito rotador. Neer et al descreveram a artropatia por lesão do manguito rotador (LMR) como o produto final de alterações mecânicas e nutricionais da articulação do ombro, condição que ocorre em aproximadamente 4% dos pacientes com LMR completa. Sanchez-Sotelo observaram que alguns pacientes com LMR extensa, de longo tempo de evolução, eventualmente podem evoluir com alterações degenerativas da articulação do ombro. Em casos específicos de degeneração grave dos músculos do manguito rotador, pode ser recomendada uma RTSA (DRAKE, 2010).

Embora tenha havido avanços contínuos no desenho mecânicos e na implantação cirúrgica da artroplastia reversa do ombro, o sucesso funcional global da prótese ainda não está bem estabelecido.¹ (NEUMANN et al., 2009)

Materiais e métodos 

     Foi realizado uma revisão de literatura com base nas plataformas de busca PEDro, PubMed, LILACS, Scielo, Bireme e Medline no período de 2009 a 2019, e descritores nos idiomas português e inglês respectivamente, artroplastia reversa do ombro, biomecânica, função, reabilitação, fisioterapia e reverse shoulder arthroplasty, biomechanic, function, rehabilitation, physical therapy, exercise.

Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos controlados, randomizados e estudos transversais, descritivos e retrospectivos dos últimos dez anos, realizados em seres humanos, sem distinção de gênero que realizaram artroplastia reversa do ombro.

Foram excluídos estudos que apenas citam e não detalham o resultado funcional e amplitude de movimento final obtida. Também foram excluídos relatos de caso, estudo em cadáveres e ensaios clínicos não controlados (FIGURA 1).

Fluxograma do estudo científico
O autor (2020)

Resultados

Foram selecionados 2709 artigos que dissertavam sobre prótese reversa do ombro. Destes encontrados, apenas 15 foram elegíveis aos critérios de inclusão, o restante, excluídos por não se adequar aos critérios do estudo, em análise de dados apenas cinco (estudos retrospectivos) apresentaram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nessa revisão.

Dos cinco estudos, o total da amostra é de 788 pacientes, sendo 63,5% do sexo feminino. A faixa etária teve como média de idade de 71,4 anos entre os cinco estudos (FIGURA 2).

A amplitude de movimento foi analisada através de goniometria nos cinco estudos e tendo como avaliação somente o movimento ativo de rotação lateral, rotação interna, flexão anterior e abdução. Foi utilizado escalas de avaliação funcional como ASES, SPADI, UCLA, SF-12 e CONSTANT (FIGURA 3). Com relação as variáveis analisadas, foi observado diferenças no resultado final da amplitude de movimento em pacientes que apresentavam ou não entalhe escapular (FIGURA 4).

Características da amostra dos estudos
O autor (2020)

Gráfico de resultados da Amplitude de Movimento
O autor (2020)

Gráfico de amplitude de movimento com e sem a presença de entalhe escapular
O autor (2020)

Discussão

  Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas dentre as indicações, com diferentes resultados no quesito de amplitude de movimento. Allen et al avaliou 74 pacientes que foram divididos em dois grupos, no grupo um, os pacientes foram submetidos a cirurgia com 10º de retroversão do componente umeral e no segundo grupo a 20º, indicações cirúrgicas, raça, duração dos sintomas e diagnóstico primário são similares entre ambos os grupos. Não houve diferença significativa nos escores funcionais e amplitude de movimento entre os dois grupos. Em contradição, França et al mostra que o desenho da prótese pode influenciar nos resultados. Todos os desenhos atuais têm centro de rotação medializado, porém umas mais medializadas e outras lateralizadas essa variação pode levar a alterações clínicas e funcionais, essa variabilidade se justifica, a quantidade de fibras mobilizadas do músculo deltoide e o tensionamento do mesmo.

No estudo de Vourazeris et.al, foi realizada avaliação em 205 pacientes e divididos em dois grupos, o objetivo consistia em avaliar os resultados funcionais no pós-operatório de prótese reversa com reparo do subescapular e tenotomia do mesmo, como mensuração de resultados foi utilizado as escalas SPADI, ASES, UCLA, SST12 e CONSTANT. Ambos os grupos não demonstraram diferença significativa no resultado.

Mollon et.al cita as implicações geradas pelo entalhe escapular, em dois grupos, foram divididos com e sem entalhe, não houve diferença significativa nos escores UCLA, SST,SPADI, ASES e CONSTANT; no entanto, o grupo com entalhe escapular teve uma diferença significativa na movimentação ativa do ombro, flexão, rotação externa e abdução.

Amaral et al relata que o significado clínico do entalhe escapular é controverso e apesar de alguns trabalhos sugerirem correlação com afrouxamento do componente da glenóide, a mais ampla publicação acerca desse tema não apresentou evidência clínica dessa hipótese.

Conclusão

Das inúmeras indicações cirúrgicas para o procedimento da artroplastia reversa do ombro, é evidente a melhora clínica, índices de satisfação e amplitude de movimento dos pacientes. Os estudos tem um grande tamanho de amostra e poder estatístico, no entanto possuem certas limitações como um seguimento de curto prazo, é necessário um acompanhamento mais longo para confirmar a hipótese que o entalhe escapular afeta os resultados funcionais, nos índices de satisfação do paciente e reabilitação a longo prazo.

Referências

ALEEM, Alexander . Effect of Humeral Component Version on Outcomes in Reverse Shoulder Arthroplasty. AWA, Zimmer Biomet, v. 40, n. 3, p. 179 - 185.

Amaral, Marcos Vinicius Galvão. Artroplastia reversa do ombro no tratamento da artropatia do manguito rotado. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 49, p. 279 - 285, 21 Jun 2013.

Berliner, Jonathan. Biomechanics of reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg, USA, p. 1-11, 2014.

DRAKE, Gregory. Indications for Reverse Total Shoulder Arthroplasty in Rotator Cuff Disease. Clin Orthop Relat Res, USA, v. 468, n. 6, 05 Jan 2010.

França, Flavio de Oliveira. Avaliação clínica e funcional de pacientes submetidos a artroplastia reversa com seguimento mínimo de um ano. Revista Brasileira de Ortopedia, Belo Horizonte, v. 53, p. 714-720, 08 Jan 2018.

Mollon, Brent. Impact of scapular notching on clinical outcomes after reverse total shoulder arthroplasty: an analysis of 476 shoulders. J Shoulder Elbow Surg, USA, 2016.

Neumann, Donald. Cinesiologia do Aparelho Musculoesquelético: Fundamentos para Reabilitação. 3. ed. GEN Guanabara Koogan, 2018.

Vourazeris, Jason. Primary reverse total shoulder arthroplasty outcomes in patients with subscapularis repair versus tenotomy. J Shoulder Elbow Surg, USA, 2016.